高出血+高缺血,抗栓治疗如何选?

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思虑:
糖尿病患者,PCI 术后,HAS-BLED 出血风险评分 4 分,DAPT 缺血评分 2 分,抗栓治疗你会若何选择?

病史简介


患者男性,61 岁,80 kg,糖尿病史。


2016 年曾于外院诊断「急性心肌梗死」,并行「支架植入术」,成功植入药物支架 2 枚,术后耐久规律口服「阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片」。

2017 年因消化道大出血,自行停用上述药物。


2018 年 9 月患者感胸闷、胸痛等症状于我院治疗,行「冠脉造影术」,并再次成功植入药物支架 2 枚,后症状好转出院。考虑既往消化道大出血病史,出院后予「阿托伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、铝镁匹林片」服用

2018 年 12 月爬 2-3 楼后感胸闷、喘促、乏力,咳嗽、咯黄黏痰,易咯,偶有呼吸难题,右眼充血,右前臂可见一长约 1.0*1.0cm 瘀斑,左前臂见散在细针尖样皮下瘀点,解黑便。

诊疗方案

患者为支架术后,需耐久口服双抗药物治疗,且 HAS-BLED 出血风险评分为 4 分,DAPT 缺血评分为 2 分,出血、缺血风险均较大,是以选择出血风险低、安然有效的吲哚布芬替代阿司匹林抗栓治疗。

后该患规律服药(氯吡格雷+吲哚布芬),按期随访,一个月后患者瘀斑和右眼充血慢慢消散,未再诉黑便等消化道出血症状。


吲哚布芬的浸染机制

可逆性/高选择性按捺血小板环氧化酶-1(COX-1),阻断血栓素 A2(TXA 2)合成。因为可逆按捺,几乎不影响胃肠粘膜前列腺素(PG)的合成,也不影响血管内皮前列环素(PGI 2)的生成。是以,胃肠回响少,出血风险低。

此外,吲哚布芬还可按捺 ADP、AA、胶原、肾上腺素、血小板因子诱导的血小板群集;高剂量按捺血小板因子 3、4 的释放;显著按捺凝血因子 Ⅱ(凝血酶原)和 Ⅹ;改善红细胞的变形能力,改善微轮回血液流变学;扩张血管,按捺动脉平滑肌细胞上的钾通道,经由一氧化氮(NO)途径起舒张血管浸染。

国内外指南的建议

1. 美国胸科医师协会抗血小板药物指南(ACCP-8,2008)

吲哚布芬是一种非常有效的血小板环氧化酶按捺剂,其生化、功能和临床究竟与标准剂量的阿司匹林相当。

2. 2011 ACCF/AHA/HRS 心房哆嗦治理指南

对禁用华法林或华法林不耐受的 NRAF 患者,吲哚布芬是一种较为幻想的治疗选择——与华法林对比,其复合终点事件发生率无显著不同,但出血事件发生率更低。


3. 急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(2016)

溶栓后应持续双重抗血小治疗,阿司匹林 75~100 mg/ 次,每日 1 次;氯吡格雷 75 mg/ 次,每日 1 次。


对于阿司匹林不耐受或胃肠道回响较大者,可考虑使用吲哚布芬 100 mg/ 次,每日 2 次。

总结及体味


关于糖尿病患者 PCI 术后合并出血的抗血小板策略,今朝尚缺乏响应的研究证据,临床上 PCI 术后患者往往需要同时兼顾抗血小板及抗凝治疗。但对于这种高危出血风险人群往往不克耐受抗血小板+抗凝治疗,尤其是在术后一年内。


吲哚布芬其奇异的药理浸染,可以同时有效按捺血小板群集,且具备必然的抗凝浸染,在冠芥蒂二级预防或房颤卒中预防方面,疗效并不劣于阿司匹林或华法林,且安然性更优。


此病例将「吲哚布芬」应用于 PCI 术后合并出血的糖尿病患者,浮现出精巧的抗栓浸染及安然性,针对今朝常规冠芥蒂二级预防治疗不耐受的患者,不失为一种新的选择。

 若是是你,会若何措置?


作者简介:陈浩 贵州中医药大学第二隶属病院心内科医师


编纂:丽雅

投稿:wangliya1@dxy.cn

题图起原:站酷海洛


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