2019心律失常治疗进展汇总,快来查漏补缺|EHJ年度回顾

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在以前的一年中,抗凝和消融治疗房颤方面取得了重大进展。但在心律失常领域,除了比来发布的《2019ESC室上性心动过速患者治理》指南外,研究进展甚微,室性心律不齐和对象治疗也进展迟缓。近日,Eur Heart J回首了2019年心律失常领域的进展。



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室上性心动过速


今年揭橥了几篇心电图诊断室上性心动过速(SVT)相关的文章,电生理搜检为SVT诊断供给了更多的撑持。关于治疗SVT的抗心律失常药物也有新的发现,包括etripamil鼻喷雾剂和尼非卡兰。

2019年,ESC发布了新的SVT患者治理指南,在2003年发布的版本长进行了更新,但更新内容有限。指南僵持认为,对于大多数折返性心房和房室交界性心动过速患者,消融依然是最佳初始治疗方案。但对于房颤消融后展现的房性心动过速,应在术后至少3个月后才可考虑再次消融。该指南强调,房室结折返性心动过速的消融几乎可以在无房室传导阻滞风险的景遇下实现。即使是无症状但高风险职业的患者,也介绍对Wolff-Parkinson-White综合征(预激综合征)进行有创电生理风险评估。该指南建议对高风险或有症状的预激综合征患者进行消融,但不建议消融所有通道。SVT或许引起心动过速介导的心肌病,消融不单可以消弭心动过速,而且可以恢复心室功能。
 
指南对于“什么是不应该做”进行了介绍,首要与抗心律失常药物治疗有关(图1)。

图1《2019ESC室上性心动过速治理指南》中“不该做的事”建议
 


房颤风险评估和治理

 

多项研究强调了房颤及其并发症风险评估,以及使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOACs)预防血栓的新进展。
 
1. 房颤风险评估
 
与房颤相关的临床成分有多少,包括体质指数改变和睡眠模式混乱等,但需要一种简练,实用且靠得住的体式来识别有房颤风险的患者。
 
用于识别房颤的各类临床风险评分,与大多数临床评分一样,都是从多变量理会中得出的复杂模型。C2HEST评分则是一个较为简便的临床对象,首先在亚洲人群中获得了验证,比来在法国卒中后队列和丹麦全国挂号数据中进行了国外人群验证。事实浮现,C2HEST评分在差别因卒中住院的欧洲白人个体发生房颤风险方面示意精巧。这种简练的评分或许会被用来作为一种风险分层的对象,用于卒中后房颤患者的筛查。
 
跟着基于人群的体式和新手艺的展现,房颤筛查越来越受到正视。Apple Heart研究索求了基于智好手表的不规定脉搏算法是否可以识别出或许的房颤,并申报说,在收到不规定脉搏通知的介入者中,有34%的患者在随后的心电贴片读数中发现房颤,个中84%相符房颤。Huawei Heart研究则浮现了基于光电容积脉搏波(PPG)手艺在房颤人群筛查中的用途,阳性瞻望值达91.6%,80%房颤高危人群获得抗凝治理。
 
今朝,由以患者为中心的事实研究所( PCORI )提议的系统评价证实,在房颤患者常用的风险分层方案中,CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评星散别是卒中和出血风险的最佳瞻望指标。连络生物标记物的卒中和出血风险评估是基于高度筛选的抗凝临床试验队列提出的,但真实世界研究尚未浮现这种方案的有效性。一项研究表明,连续添加生物标记物并没有提高卒中和出血风险瞻望的有效性。今朝也还没有获得在首次诊断和未进行抗凝治疗,或是使用阿司匹林及OAC治疗后的相关治疗路径数据。此外,需要留意的是,好多风险成分是基于基线进行的评估,是以不是率由旧章的,而是随岁数和事件风险成分而改变。是以,房颤评估不是一次性的项目,需要按期从新评估,例如每4-6个月一次。
 
2. NOACs的应用和房颤的综合治理
 
NOACs的展现改变了房颤患者卒中预防的现状,今朝已成为大多数指南中首选的口服抗凝药介绍。但其在临床试验中代表性不足的高危亚组人群中使用的依从性和持久性方面仍存在挑战。AEGEAN试验浮现,阿哌沙班具有较高的依从性和持久性(约90%),但并未浮现出改善依从性和持久性的过问法子可带来更多益处。
 
比来有关老年人使用NOACs的数据越来越多,已经清楚地表清楚它们在岁数≥80岁的老年人中也具有精巧的有效性和安然性。此外,NOACs在极端肾功能(包括严重肾损害和超正常肾功能)中的应用方面,也进行了相关研究。与华法林的关键试验对比,所有三因子Xa按捺剂在CrCl>95ml/min的亚组中浮现出更多的缺血性卒中。在终末期肾功能衰竭中,视察数据浮现阿哌沙班比华法林更安然。
 
去年,也有新的试验索求了NOACs在导管消融,以及展现ACS或进行PCI /支架治疗的房颤患者中的应用。对于导管消融的房颤患者,与基于华法林的策略对比,基于NOACs的不中止策略似乎是一种更安然的选择。AUGUSTUS和ENTRUST-AF PCI试验则研究了NOACs在AF、ACS或PCI术后患者中的应用。这些试验表明,当使用OAC时,基于NOACs的方案或双联疗法(即OAC联用P2Y12按捺剂)可削减大出血。在总体血栓形成或缺血终点方面,与基于华法林的策略对比,三联疗法或双联疗法或基于NOACs的策略之间几乎没有区别。然而,双联疗法或许与过多的支架血栓形成和心肌缺血事件相关,是以,高风险患者或许需要在起头时进行短期的三联治疗。AFIRE研究浮现,在房颤合并不乱性冠状动脉疾病的患者中,与双联治疗对比,零丁使用OAC可以带来更好的疗效。
 
对房颤患者的综合治理可以降低其住院率和消亡率。一种综合的体式,如ABC体式总结了房颤治理的首要组成部门,包括抗凝治疗避免卒中(优化卒中预防),更好的症状治理(以患者为中心的症状指导心率或节律把握策略),以及心血管和合并症风险成分治理(图2)。

图2 房颤的ABC简便治理体式
 
今朝,自力研究表明,与“非ABC”治理对比,ABC途径体式可降低消亡率、住院率、预后不良以及医疗成本等。一项随机分组试验对ABC途径进行了测试,事实浮现基于交互应用的ABC途径治理改善了临床事实,该交互应用包括风险评估、患者抉择辅助、患者教育和风险动态跟踪等。
 


导管消融手艺

 

1. 相关研究进展
 
好多文献描述了房颤导管消融的事实及其对预后的影响,个中最令人等待的是CABANA研究。CABANA研究是迄今为止规模最大的对照导管消融和药物治疗房颤的随机对照研究,事实浮现射频消融在降低首要终点方面并不优于药物治疗。其实,这种类型的研究很难进行患者招募,因为最有或许招募的患者或许即将进行房颤消融,所以即使他们预备进入研究,从药物到消融的交叉率也或许很高,比如本研究中,药物治疗组的患者有27.5%最终接管了消融治疗。是以,在最终进行理会时,其实违反了随机化的原则,导致两组间事件的发生率存在不同。
 
多少电生理专家透露,房颤消融的首要方针是提高生活质量。一项随访了308名患者一年的研究浮现,房颤消融后对脑微栓塞的影响不大,因为房颤消融本身可以改善认知障碍。CAPTAF研究作为首个以生活质量为首要终点的对比导管消融与药物治疗房颤患者的随机对照试验,事实浮现前者更能显著改善患者生活质量。虽然这是一项针对155名患者的小型研究,但却为以生活质量为首要终局的房颤消融双盲随机对照研究垦荒了道路。
 
冷冻消融治疗房颤在今年储蓄了更多的证据:它比射频消融更快,发生心包积液的风险低,并且无论中心容积若何,都能带来更好的事实。今年还发布了多个大型注册研究。瑞典注册研究浮现,导管消融手术并发症和消亡率较低,房颤、室性心动过速(VT)和室性早搏(PVC)的导管消融数量增加,但房颤复发率最高(41%)。欧洲注册研究浮现,冷冻消融对女性患者同样有效,但或许会带来较高的并发症发生率。丹麦注册研究发现,心房扑动(AFL)消融成功率可达90%,但房颤是术后2年内的常见教意(13%)。德国心脏中心注册研究浮现,21141名房颤射频消融患者的心包积液发生率为0.9%,且更或许发生在低容量患者中。
 
一项多中心研究申报了心肌梗死伴室颤风暴的导管消融事实,发现院内消亡率(27%)和2年随访消亡率(36%)都很高,并且与实施导管消融的时间有关。此外,一项回首性研究表明,对于心律失常性心室型心肌病患者来说,导管消融并不比药物更有效,但若是同时采用心外膜和心内膜入路,则更有或许成功。
 
2. 消融辅助标测手艺
 
复杂性心律不齐导管消融失败的首要原因是缺乏对其机制的熟悉,解决这一问题的起劲仍在持续。今年,新型三维标测手艺Ripple Mapping已成功应用于持续性房颤、房性心动过速和致心律失常性右室心肌病(ARVC)。非接触式球囊标测正在回光降床实践,一项视察性试验浮现,持续性房颤消融在12个月时具有精巧的预后(59%)。STAR标测系统展示了它的可行性临床试验,35名患者在STAR指导下进行房颤消融,18个月后持续性房颤消散。这些手艺能否遍及应用于临床还有待视察。
 
3. 消融治疗的能源
 
高功率短时间射频(RF)或许使点对点房颤消融更快,至少到今朝为止,没有导致更差的事实。电穿孔也浮现出作为一种新型能源的潜力,具有精巧的治疗究竟和较低的并发症发生率。行使放射疗法治疗难治性VT是一项令人兴奋的立异,在一项纳入19名患者的小型前瞻性研究中浮现了有进展的事实。
 
4. 相关指南和共识声明
 
《2019室性心律失常导管消融专家共识》提醒,轨范性电刺激或许会从新成为一种预后瞻望的体式,这一次是应用于频繁室性早搏合并组织性心脏病的患者,并且建议使用冷冻消融,尽管世界多少区域不会使用。《2019 EHRA无症状心律失常的治理共识》强调,尽管终局或许有所不合,但这不应影响女性患者的房颤消融治疗。
 


室性心律失常

 

1. 心律失常性心肌病
 
2019年,在心律失常性心肌病(ACM)领域取得了重大进展,美国心律学会(HRS)发布了《致心律失常性心肌病评估、危险分层和治理的专家共识声明》。该声明将ACM从新定义为展现症状和/或无症状心律失常与某种水平的心脏功能障碍有关的疾病。这个定义包括但不限于ARVC、离子通道非常、淀粉样变性和左心室心肌致密化不全。
 
约翰霍普金斯大学的研究人员领导的一个国际团队,将先前研究中获得的大量信息与500多名患者的数据相连络,斥地了一套基于角力机的电脑轨范——ARVC风险角力器(图3),可以识别出最有或许从植入式除颤器供给的珍爱中受益的患者,同时防止接管不需要的、有潜在风险的手术来放置设备。

图3 ARVC中持续性室性心律失常的瞻望
 
2. 心脏骤停
 
Sondergaard等研究者查询了在丹麦因院外心脏骤停而使用视察者心肺清醒术(CPR)的景遇。查询发现,跨越3/4的心脏骤停发生在居民区。在2001~2004年时代,公众场合的视察者心肺清醒率从36%增加到84%,在居民区则从16%增加到61%。CPR使用的增加使得在公众场合心脏骤停患者的30生成存率从6%增加到25%,在居民区从3%增加到10%。
 


植入式心脏电子设备


当前关于一级预防植入ICD的指南建议背后的证据是什么?是否可以将患者群体、背景疗法和治疗流程(尤其是心力弱竭方面)以及十年提高行的底细试验应用到当前的平时临床实践中?(图4)


图4 凭证NYHA分类,心血管疾病患者两年的特定原因消亡率和非致命的血管事件
 
法国-英国-瑞典-捷克连系收集大型CRT查询理会浮现,进行性心力弱竭仍然是大多数患者消亡的首要原因。此外,越来越多的证据表明左心室(LV)重塑是导致心源性猝死(SCD)的首要驱动力或致心律失常事件,可经由预防(或逆转)这些过程的体式(即神经激素阻滞和心脏再同步[CRT])来削减这种景遇的发生。这些发现对现有的随机临床试验证据的有效性提出了质疑,这些证据撑持了今朝对心力弱竭患者进行ICD植入一级预防的建议。在概念层面上,他们还提出试验是否应该设定一个“到期日期”,到期后需要进行从新验证。
 
另一方面,设备治疗在以前几十年里取得了进展,包括更好地检测室性心律失常和防止电击不足的体式,以及诸如S-ICD和EV-ICD等血管外系统的成长。实际上,即使是完全无铅的CRT系统似乎也是可行的。若是在大型随机对照试验(进行中的)中被证实是安然有效的,这些新的治疗体式将大大降低与系统相关的发病率,这或许会再次将其推向基于设备的SCD预防。实际上,不充实电击和传染仍然是当前ICD系统最具有损坏性的并发症,同时也对生活质量,发病率和消亡率发生重大影响。
 
此外,我们迫切需要左心室射血分数(LVEF)之外的更好的SCD风险瞻望体式,以更好地珍爱那些需要植入装配的患者,同时防止那些不需要的患者植入不需要的装配。比来,有人提出了一种风险瞻望模型来瞻望LVEF保留的心梗后患者的风险,该模型使用了心电图的非侵入性风险成分(PVCs、非持续性VT、晚电位、QTc延迟、T波改变增加、心率变异性降低,以及非常减速能力等)与轨范性心室刺激相连络。该瞻望模型具有精巧的敏感性,阴性瞻望值达100%,特异性为93.8%;独一不足的一点是,阳性瞻望值只有22%。
 
相同的算法也被斥地用于罕有的疾病,如上文所提到的ARVC瞻望模型。若是在随机临床事实试验中被证实为阳性,这些概念或许使该领域打破今朝的LVEF风险分层标准。然而,在此类试验事实可用之前,还应在郑重僵持现有证据和指南建议的同时,鼓励招募人员介入正在进行的试验,以加速发生或许改变当前临床实践的高水平证据。
 
CRT治疗依然是心力弱竭患者逆转左室重构、改善发病率和消亡率的首要治疗体式。然而,所谓的“无应答者”的比例仍然在20%-30%之间,这取决于定义和临界值。MORE-CRT MPP(多点起搏心脏再同步治疗)研究纳入了1921名左心室收缩末期容积(LVESV)下降<15%的患者,将其随机分配至多位点起搏(MPP)组或传统双心室起搏组。随访6个月浮现,虽然两组患者从无应答到应答状况的转换率没有光鲜不同(31.8% vs. 33.8%,P=0.65),但程控为优化MPP的患者应答率更高。MPP在降低无应答率方面的有效性还需要进一步研究证实。

医脉通编译自:A John Camm, Gregory Y H Lip, Richard Schilling, et al. arrhythmias and pacing: The year in cardiology 2019. European Heart Journal, 06 January 2020.

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