有关阿司匹林,你绝对不知的另一面

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2018 年三个大型临床研究(ASCEND 研究、ARRIVE 研究、ASPREE 研究)事实发布后,阿司匹林在心血管疾病一级预提防畴的地位已经一发千钧。但在二级预提防畴,阿司匹林的地位仍是坚如磐石。


阿司匹林受到 AHA、ESC 等权势指南的强烈介绍,尽管抗血小板药物推陈出新,但尽量是优良如替格瑞洛,至今也未能撼动阿司匹林的地位。


那么,在二级预提防畴,阿司匹林是若何走向神坛的?回望历史,我们才会知道,罗马并不是一天建成的。





阿司匹林可削减心梗幸存者消亡率,但无统计学不同





作为百年经典药物,阿司匹林最早是作为解热镇痛药物而风靡全球。尽管早就有外科医生发现术后服用阿司匹林止痛的患者随意展现伤口出血,然则其抗血小板的浸染机理直到上世纪 60 年月才得以明确。

Smith JB 等于 1973 年揭橥底细研究事实,阿司匹林经由灭活环氧化酶-1(COX-1),按捺血小板致聚剂血栓素 A2 的生成,从而按捺血小板的群集,防止血栓形成。

那么,阿司匹林是否能削减冠芥蒂稀奇是急性心梗患者的心血管事件呢?

在上世纪 70 年月初期,英国开展了第一项关于阿司匹林对心梗后患者消亡率影响的随机对照研究,但出师晦气。

这项研究共纳入 1239 名近期确诊为心梗且存活出院的患者,大部门为心梗后一个月的患者。研究对象分为阿司匹林组(300mg/d)及劝慰剂组,随访 2 年。

研究事实浮现,尽管阿司匹林组的消亡率在整个随访时代均低于对照组,但不同无统计学意义(8.3% vs 10.9%,p>0.05,生存曲线详见下图)。

尽管该研究未获得阳性事实,但该研究也有一些有益的信息,比如岁数对心梗后患者消亡率的影响,无论是阿司匹林照样对照组,65 岁以上人群的消亡率约为 55 岁以下人群消亡率的两倍。

图片起原:BMJ 杂志

此外一个在 1979 年揭橥于柳叶刀杂志的随机双盲对照研究纳入 1682 名心梗患者,与前一个临床研究不合,在该研究中,跨越 50% 的研究对象是在心梗发生一周内入组的,然而,研究事实依然是阴性的。

研究对象分为阿司匹林组(300mg tid)及劝慰剂组,随访 1 年。研究事实浮现,尽管阿司匹林组的消亡率在整个随访时代均低于对照组,但很遗憾的是,该不同仍然无统计学意义(12.3% vs 14.8%,p>0.05,生存曲线详见下图)。

图片起原:The Lancet 杂志

从 1974 年至 1980 年,共有多个大规模的临床研究接踵折戟(详见表 1),以至于 AMIS 研究者在美国医学杂志的论文中不无失望地写道:「Based on AMIS results, aspirin is not recommended for routine use in patients who have survived an MI.」对于心梗幸存者而言,阿司匹林对削减消亡率并无益处。

表 1:早期临床研究简况




两大研究奠定阿司匹林在 ACS 患者治疗中的基石地位





尽管如斯,科学家们依然没有住手索求的办法,转折发生在 1983 年。昔时的新英格兰医学杂志揭橥了 VACS 研究事实,研究事实令人振奋。

该研究纳入不不乱性心绞痛患者 1266 名,分为阿司匹林组(324 mg qd)、劝慰剂组,随访 12 周。该研究事实浮现,阿司匹林组复合终点事件(消亡+心梗)发生率光鲜低于劝慰剂组(3.4% vs. 6.9%,p=0.005)。

该研究的设计与既往的研究有两个不合之处:

1. 研究人群:该研究选择的是高危人群,是以其心血管事件发生率是高的;
2. 研究终点:该研究采用复合终点,包括消亡、心梗。

后续开展的临床研究也陆续采用相同设计。 

若是说 VACS 研究是给阿司匹林治疗不不乱型心绞痛打开了一扇窗,那么 ISIS-2 研究则开启了阿司匹林治疗急性心梗的新纪元。

该研究为第一个大规模的急性心梗患者使用链激酶的 RCT 研究。研究共纳入 17817 名急性心梗患者,分为:1、链激酶溶栓组,2、阿司匹林组(160mg qd);3、链激酶+阿司匹林组;4、劝慰剂组;随访 5 周。

研究事实浮现,链激酶+阿司匹林组能显著降低消亡率(8% vs. 13.2%);与对照组对比,阿司匹林(160mg/d)能使急性心梗患者脑卒中、心梗复发风险下降 50%,消亡风险下降 23%(9.4% vs 11.8%,p<0.00001)。




冠芥蒂二级预防:阿司匹林全笼盖





VACS、ISIS-2 应该奠定了阿司匹林在急性冠脉综合征患者治疗的地位,那么,不乱型心绞痛的患者是否有效?之前提到的那些阴性的临床试验又若何注释

1992 年发布的 SAPAT 研究共纳入 2035 例不乱型心绞痛患者,分为阿司匹林组(75mg qd)与劝慰剂组,中位随访时间为 50 个月。与劝慰剂组对比,阿司匹林组的首要复合终点事件光鲜下降(8% vs. 19.9%,P=0.003)。

细心理会其事件的构成我们发现,在终点事件中,消亡率其实没有显著不同,对终点指标不同供献最大的是非致死性心梗的发生率

SAPAT 研究之所以取得阳性事实的首要原因在于,该研究将研究终点从单一的消亡率更改为复合心血管事件终点,此外是延迟了随访时间,二者综合起来,使得终点事件的发生率进一步增加,从而在维持临床试验规模没有太大改变的景遇下,终点事件在不合组间展现统计学不同。

此后,阿司匹林在冠芥蒂二级预提防畴实现了全笼盖,浩瀚的临床研究阳性事实接连不断,储蓄的证据越来越多,浩瀚国度冠芥蒂相关指南一致介绍,只要没有禁忌,小剂量阿司匹林(75-150mg/d)应作为心血管病二级预防用药耐久使用。

编纂:丽雅
投稿:wangliya1@dxy.cn
题图起原:站酷海洛 Plus

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