两表一图,掌握肝性胸水的诊断与治疗|临床必备

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肝性胸水(hepatic hydrothorax,HH)是指肝硬化等疾病患者展现胸腔积液,并清扫心、肺、肾等疾病引起的胸水,是肝硬化肝功能失代偿期较多见的并发症之一。其发生在5%-15%的肝硬化门脉高压患者中,并与高消亡率相关。


肝性胸水多数展现在右侧,双侧次之,左侧起码。少数肝性胸水不伴有腹水,称为纯挚性肝性胸水。肝性胸水的展现多提醒病情重,患者可同时伴有急性肾危险、肝性脑病和脓毒性休克,预后差。


HH的临床示意


大多数HH患者有腹水、门静脉高压和终末期肝病的症状。HH最常见的症状是呼吸难题(34%)、咳嗽(22%)、恶心(11%)和肋膜炎性胸痛(8%)。但一些患者可无症状。肋膜腔传染——称为自发性细菌性脓胸(SBEM)或自发性细菌性肋膜炎(SBPL)——是HH的首要潜在并发症。


HH的诊断


胸水成分理会是HH诊断的底细;应经由胸腔穿刺术对胸水进行取样送检。


表1 各类胸水的差别

注:本表所列的胸水类型有助于区分传染和非传染的胸腔积液,但肋膜腔传染的诊断应连络临床示意、胸水理会和肋膜腔成像。关于肋膜腔传染的诊断和处理的更多细节不在本文所讨论的局限内。

*此前被称为自发性细菌性脓胸(SBEM)


HH的治疗


HH的治疗策略包括:削减腹水的发生、防止液体转移到肋膜腔、从肋膜腔中放出积液、使肋膜闭锁和肝移植(表2)。


表2 肝性胸水的治疗法子及其利与弊

注:CPAP=持续气道正压通气;HH=肝性胸水;IPC=肺内留置导管;TIPS=经颈静脉肝内门体静脉分流术;VATS=胸腔镜手术


HH的一线治疗是低钠饮食和利尿剂(图1)。然而,大约有四分之一的患者未能经由药物治疗获得缓解,并展现难治性HH。应对每一个难治性HH患者制订一个综合性、多学科的HH治理体式,并应起头进行肝移植的评估。


对于相符肝移植适应证且预期守候时间少于三个月的患者,应频频采用胸腔穿刺作为肝移植的过度。对于预期守候时间跨越3个月或不适合肝移植的HH患者,可以考虑多种介入放射学和外科治疗方案。


图1 肝性胸水的治疗体式

*利尿剂的初始方案常日是每日呋塞米40mg/螺内酯100mg(第一步);如有需要,剂量逐渐增至每日呋塞米最高160mg/螺内酯最高400mg(第四步),并连续监测血举动力学状况、电解质和肌酸水平

**患者或许存在利尿剂抗击或顽固性HH

***将胸水送检,检测包括:细胞分类计数、革兰染色、细菌培养、总蛋白水平、白蛋白水平、乳酸脱氢酶水平、液体pH值和胆红素水平

CPAP=持续气道正压通气;HH=肝性胸水;IPC=肺内留置导管;TIPS=经颈静脉肝内门体静脉分流术;VATS=胸腔镜手术


医脉通编译清算自:Banini BA, Alwatari Y, Stovall M, et al. Multidisciplinary Management of Hepatic Hydrothorax in 2020: An Evidence-Based Review and Guidance [published online ahead of print, 2020 Jun 25]. Hepatology. 2020;10.1002/hep.31434. doi:10.1002/hep.31434


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