房颤消融的噩梦——心房食道瘘|识“图”寻踪

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房颤的治疗包括抗凝治疗、律率治疗和上游治疗等。导管消融已成为房颤患者恢复窦律的首要手段,但导管消融仍然面临着一些并发症的问题,个中严重的并发症包括心包填塞、脑梗死、心房食道瘘等。尤其是心房食道瘘,虽然发生率较低,但临床后果极其严重,消亡率很高,堪称房颤消融的恶梦。


心房食道瘘在房颤射频消融和冷冻球囊消融中均有报道,本次介绍以射频消融为主。


作者:何金山 北京大学人民病院

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心房食道瘘的风行病学


因为心房食道瘘的发生概率低,临床少见,其具体的发病率难以统计,据估量为<0.1%-0.25%。既往研究报道,心房食道瘘更常见于男性患者。


一项涉及191215例房颤射频消融患者的查询性研究发现,共28例(0.15%)患者展现了食道穿孔或食道瘘,个中心房食道瘘20例(0.11%),心包食道瘘4例(0.02%),纯挚食道穿孔4例(0.02%)。



心房食道瘘的发生原因和机制


对于为什么会发生心房食道瘘,我们首先需要熟悉的就是左心房和食道之间的关系。食道走行在左房后,和左房后壁很是临近,无论从纵切面,照样横切面,我们都能清楚看到两者之间亲切的比邻关系(图1A、B);若是从病理组织学的角度来看,则更为直观,食道和左房最接近处,仅仅相隔薄薄的疏松结缔组织而已(图1C、D)。


图1 左房和食道慎密相邻,组织病理学看的加倍清楚,两者之间仅距离着些许的结缔组织


甚至有人细心在增加CT下细心测量左房后壁和食道之间的最短距离,发现只有5.1mm(图2),如斯近的距离,在左心房进行房颤的射频消融时危险到食道就不难懂得了。


图2 增加CT可见,左房和食道之间,比来的处所仅相距5mm摆布


在此“危险解剖”底细上,射频消融造成心房食道瘘的或许机制简略有三种:


(1)热危险:射频消融发生的传导热,可直接危险食道粘膜,或危险食道供血的小血管,造成食道粘膜缺血,进而危险粘膜;


(2)加重反流:射频消融危险迷走神经,导致食道括约肌松懈,或射频能量对食道粘膜的直接危险,均可造成胃食管反流加重,引起食道危险;


(3)食道运动障碍:消融危险,或全麻影响,均可造成食道运动障碍。


上述多种或许机制,浸染在位置紧邻的心房和食道上,造成了两者的合营危险,形成心房食道瘘。



心房食道瘘的临床示意


心房食道瘘症状可展现于射频消融后1-6周,以2-4周最为常见,其症状可以不典型,示意为发烧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛、吞咽痛、黑便等,也可以示意为偏瘫、言语晦气这些脑梗死样的症状。


概括起来,心房食道瘘,同时展现心脏和食道的危险,可示意为心脏的症状,如胸闷、胸痛、呼吸难题;食道的症状,吞咽痛、黑便、恶心、呕吐;以及两者非常沟通的症状,脑梗死的症状和发烧(图3)。


图3 心房食道瘘可发生包括发烧、恶心、呕吐、胸痛及偏瘫等一系列的症状


当房颤射频消融术后的患者新发这些症状,必然想到心房食道瘘的或许,没有充沛证据清扫的景遇下,宁可托其有,因迟误诊治将带来灾难性的后果。



心房食道瘘的诊断


接下来的问题回莅临床实际,若是猜忌心房食道瘘,我们该若何进行诊断?


首先可进行血常规、CRP这些炎症指标的搜检,因其便捷而敏感;猜忌菌血症的患者,可进行血培养的搜检。而针对心房食道瘘的直接而特异的搜检,为增加CT或MRI,以增加CT最为常用。增加CT可直接发现心房和食道之间的非常沟通(图4B、C),诊断心房食道瘘的准确率可达95%-98%。对于展现神经系统症状的患者,可进行头颅MRI的搜检(图4D)。


图4 心房食道瘘发生后,可经由增加CT明确心房和食道之间的非常沟通,伴有神经系统症状者,可进行头颅MRI搜检



心房食道瘘的治疗


对于发现心房食道瘘的患者,积极建议早期手术治疗,不进行治疗的消亡率接近100%,延迟治疗或许面临消化系统损害、神经系统损害等多重并发症,预后极差。


心房食道瘘的手术治疗包括经内镜置入支架和外科修补。一项纳入29例心房食道瘘患者的回首性理会发现,置入支架的患者,100%消亡,进行外科修补的患者,41%消亡。当前尚无大规模的研究为两种治疗体式供给直接对照的证据,但直观来看,撑持外科修补预后更好。


应用射频消融去为患者捍卫窦律时,不要忘了,还有心房食道瘘这个“恶梦”,始终让我们如临深渊!


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