争论:CTO-PCI一定获益吗?

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应用经皮冠脉介入治疗(PCI)开通慢性完全闭塞病变(CTO)事实是否需要?有概念认为,CTO-PCI增加患者并发症风险,且未有相关循证证据证实其对患者的获益,是以,CTO-PCI不克作为需要的治疗策略;也有概念认为,以EURO-CTO研究和OPEN-CTO研究为代表的循证证据表明,CTO-PCI可光鲜改善患者临床症状和生活质量,对 CTO-PCI需要性持必然立场。在今年举办的第十七届中国介入心脏病学大会(CIT)上,来自美国的Scott Andrew Harding教授和来自韩国的Seung-Whan Lee教授就CTO-PCI的需要性,展开了一场超卓的争执。

正方:经由2项研究论证CTO-PCI的需要性

Scott Andrew Harding教授认为,对CTO病变行PCI治疗是需要的。EURO-CTO研究对血运重建或最佳药物治疗对冠状动脉慢性完全闭塞的究竟进行了评价,研究纳入396例CTO患者,按2:1的比例随机分为PCI-DES+OMT组和纯挚优化药物治疗(OMT)组,首要有效性终点为PCI相较于OMT的生活质量(1年随访的西雅图心绞痛问卷评分SAQ),首要安然性终点为PCI相较于OMT处理CTO病变的3年随访事实。1年随访事实(Table 1)浮现,PCI组缺血事件驱动再次血运重建率2.9%,光鲜低于OMT组的6.7%;PCI组和OMT组在不良事件发生率(5.2% VS 6.7%)、全因消亡率(0.8% VS 0)、心肌梗死(1.9% VS 0)、支架内血栓(0.4% VS 0)等方面,均无统计学不同。在健康状况首要终点上(Figure 1),PCI组在身体限度(=0.022)、心绞痛发生景遇(=0.009)、生活质量(=0.049)等方面,光鲜优于OMT组。SAQ评分指标方面,PCI组亦光鲜优于OMT组。结论认为,PCI能显著改善患者12个月的生活质量和心绞痛症状。

Table 1


随访1年事实


Figure 1


健康状况的终点事实


OPEN-CTO注册研究评价了CTO-PCI治疗成功率、风险和患者申报的获益,该研究纳入1,000例CTO患者,对比CTO-PCI成功患者与不成功患者的预后景遇。研究事实浮现,把握成功率86%,手术成功率81%,住院时代和1个月消亡率拜别为0.9%和1.3%;术后1个月时,西雅图心绞痛问卷(SAQ)的生活质量评分从49.4±0.9提高到75.0±0.7,平均Rose呼吸难题量表评分从2.0±0.1降低到了1.1±0.1,身体健康问卷评分从6.2±0.2降低到3.5±0.1(Figure 2),在校正基线不同后,CTO-PCI成功组与不成功组的SAQ事实差值为10.8。

Figure 2


生活量表的改变


反方:经由9项理会诠释CTO-PCI获益不光鲜

Seung-Whan Lee教授作为反方认为:对于CTO病变行PCI治疗,患者获益不光鲜,情由如下:

(1)CTO-PCI或许会增加不良事件的发生。相关研究纳入406例接管全金属外壳(FMJ)手艺治疗CTO的患者,首要终点为靶病变治疗失败(TLF),复合终点为消亡、心肌梗死、靶病变血运重建(TVR)或再闭塞。5年随访事实浮现,靶病变介入治疗失败率为16%,复合终点发生率为19.1%,10例发生围术期心梗,9例发生自发性心肌梗死,25例靶血管血运重建(个中17例发生了支架内再狭小),5例发生支架内血栓。结论提醒:药物洗脱支架使用FMJ手艺治疗CTO有可接管的耐久临床事实;尽管手术成功,但持续远端管腔狭小仍会增加未来不良事件的或许[1]

(2)CTO-PCI与非CTO-PCI在生存率和心肌梗死发生率方面无显著不同。为对照CTO-PCI成功患者和失败患者的预后景遇,相关研究纳入1,287例患者进行CTO-PCI,最终1,004例患者成功接管CTO-PCI治疗,169例患者CTO-PCI失败。5年随访事实发现,接管CTO-PCI成功患者和CTO-PCI失败患者之间的生存率和心肌梗死发生率无显著差[2]

(3)未证实CTO-PCI在左室射血分数(LVEF)和左室舒张末期容积(LVEDV)方面的总体益处。EXPLORE研究为明确ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者在接管直接PCI后1周内对CTO病变行血运重建是否会增加左室射血分数(LVEF)并降低左室舒张末期容积(LVEDV),纳入304例患者,个中148例接管CTO-PCI治疗,154例接管标准药物治疗;首要终点为4个月的心脏核磁共振成像(cMRI)检测LVEF和 LVEDV的事实。事实浮现,CTO-PCI手术成功率为72%;4个月随访发现,CTO-PCI组和非CTO-PCI组的患者LVEF拜别为44.1±12.2%和44.8±11.9%,两组无光鲜不同(=0.597);LVEDV拜别为215.6±62.5 ml和212.8±60.3 ml,两组无光鲜不同(=0.703)(Figure 3)。结论提醒,4个月随访期内,尚未视察到CTO-PCI在LVEF和LVEDV方面的总体益处[3]

Figure 3


CTO-PCI与非CTO-PCI的随访事实


(4)CTO-PCI在MACE方面与OMT对比未见光鲜不同。相关召集理会为对照CTO-PCI与OMT之间的不同,纳入8项研究,个中包括4项随机对照试验和4项倾向评分成家(PSM)的视察性研究,对3,971例患者(2,050例CTO-PCI,1,921例OMT)进行理会。事实发现,CTO-PCI组与OMT组的整体MACE事件发生率没有显著不同;因为PSM的影响,CTO-PCI组的心源性消亡率光鲜降低[4]

(5)CTO-PCI在生存率方面缺乏随机试验的证据撑持。相关文章浮现,尽管有上千个对照CTO再通成功和不成功的注册研究得出了一致的结论,认为PCI开通CTO病变可以拯救患者生命,但该说法仍未获得大量随机试验的撑持。今朝可以必然的是,CTO-PCI能改善患者生活质量,而且CTO-PCI失败的案例也正逐渐削减[5]

(6)围术期心肌危险(PMI)与CTO-PCI患者的耐久消亡风险增加有关。相关研究为评估经CTO-PCI过问的患者发生PMI的决意成分和预后意义,纳入1,058例成功接管支架植入的患者,最终121例患者发生PMI(11.4%);患者平均随访4.4年,事实发现,经CTO-PCI过问后发生PMI的患者,其消亡率和心源性消亡率均光鲜高于非CTO-PCI患者(Figure 4);经由理会发现,PMI与CTO-PCI成功患者的耐久消亡风险增加有关[6] 

Figure 4


CTO-PCI后的PMI随访事实


(7)CTO-PCI治疗的患者并发症发生率高于非CTO-PCI。OPEN-CTO研究为评估CTO-PCI成功的患者并发症发生率和健康状况,纳入1,000例患者进行对比理会,事实发现,CTO-PCI治疗患者并发症发生率高于非CTO-PCI治疗患者;1年随访期内,有并发症的患者消亡率光鲜高于没有并发症的患者;经验并发症的患者与未发生并发症的患者对比,术后12个月的健康状况评分较差[7]

(8)单支CTO-PCI的院内消亡率呈上升趋势。相关研究为探究单支CTO-PCI的院内消亡率和辅助装配使用的数据,在2008年~2014年纳入109,094例单支CTO-PCI患者,经统计理会后发现,单支CTO-PCI患者术后院内消亡率和急性肾功能衰竭发生率均呈上升趋势,单支CTO-PCI治疗时代的辅助装配使用率也逐年上升[8]

(9)CTO-PCI的破费高于非CTO-PCI。有文章指出,CTO-PCI是一项破费高于非CTO-PCI且危险的手术,应在特定或难治性心绞痛的患者中开展。

正方总结

Scott Andrew Harding教授认为,今朝大量证据证实CTO-PCI可改善患者症状和生活质量,但尚未罕见据浮现CTO-PCI可以改善预期寿命。

反方总结

Seung-Whan Lee教授透露:经CTO-PCI治疗后,患者在生存率方面的获益仍未获得明确证实,经由随机试验或许难以证实生存获益(关于生存获益的研究,正处于进展的有Ischemia-CTO、Noble-CTO、Strike-CTO)。今朝,CTO-PCI只在改善症状(包括心绞痛、呼吸难题、疲惫)方面有获益。临床医师在处理CTO患者时,应衡量临床景遇(缺血性事件、左心室功能、临床风险瞻望)和并发症发生风险之间的利弊关系;当临床景遇过于严重时,再为患者制订CTO-PCI的优化方案。

参考文献

[1]Lee SW,Lee PH,et al.JACC Cardiovasc Interv.2017;10:1405-1412.

[2]Lee SW,Lee PH,et al.JACC Cardiovasc Interv.2016;9:530-8.

[3]J Am Coll Cardiol.2016;68(15):1622-1632.

[4]Catheter Cardiovasc Interv.2018 Dec 13.doi:10.1002/ccd.28037. [Epub ahead of print]

[5]JACC Cardiovasc Interv.2017;10:1535-1537.

[6]Lee SW, et al.J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:2220-8.

[7]EuroIntervention.2018 May 29.pii:EIJ-D-17-00976.

[8]Int J Cardiol.2018 Jul 19.pii:S0167-5237(18)31559-6.

[9]JACC Cardiovasc Interv.2018;11:1541-1542.




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