一文整理心衰 6 大合并症处理

近 3/4 的心衰患者伴有至少一种合并症，且每位心衰患者平均伴有 5 种以上合并症。心衰与合并症之间互相影响，形成恶性轮回。

降压方针

2017 年 ACC/AHA 心衰指南作出更新：将 SBP ≤ 130 mmHg 作为作高血压的心衰患者的降压方针。

2018 中国心力弱竭诊断和治疗指南介绍：高血压合并 HFrEF 建议将血压降到<130/80 mmHg。

治疗药物

• 降压药物优选 ACEI/ARB 和 β 受体阻滞剂，血压仍不达标可连系利尿剂和/或醛固酮受体拮抗剂 （I，C）；

• 若血压还不达标，可连系使 用 氨 氯 地 平 （I ，A）或 非 洛 地 平 （IIa，B）；

• 禁 用 α 受体阻滞剂 (III，A)、莫索尼定 (III，B)、地尔硫 䓬和维拉帕米（III，C）；

• 存在容量负荷过重的患者首选利尿剂；

• 除别传统治疗物，2017 年 ACC/AHA 心衰指南更新：ARNI 可作为伴高血压的心衰患者优选治疗。

近年来，心肾连系损害—心肾综合征越来越受莅临床关注。

心脏和肾脏个中一个器官的急性或慢性功能障碍或许导致另一器官的急性或慢性功能损害，这种临床综合征即为心肾综合征（CRS），共分为 5 型。

或许机制

血液动力学机制

• 体液负荷过重及钠水潴留

• 肾和心脏充血（肾静脉高压）

• 器官灌注不足（前向性心衰）

• 终末器官血管收缩

心血管疾病相关机制

• 慢性炎症和细胞免疫激活

• 营养不良、恶病质和消费性疾病

• 骨矿物质代谢非常

• 酸碱代谢混乱

• 贫血和心肾相关贫血

（神经）激素机制

• RAAS 激活

• 交感神经系统激活

药物治疗

1. 心衰患者在启动 ACEI/ARB/ARNI 或增加剂量时，展现肌酐升高的，若是肌酐升高> 30%，应减量；若升高>50%，应停用。并需要对患者进行评估，包括潜在的肾动脉狭小、 血容量过高或过低、陪同药物等成分；

2. 肾脏渗出的药物 (地高辛、胰岛素和低分子量肝素等) 在肾功能恶化时需要调整剂量；

3. 比来一篇揭橥在《JACC Heart Failure》上的文章证实了：ARNI 或可作为伴 CKD 的心衰患者的更优选择。

GOLD 指南（慢性壅塞性肺疾病全球倡议（2018 年）认为：对于伴 COPD 的心衰患者，建议回收常规治疗；

2012ESC《急慢性心衰治理指南》、2018 中国心力弱竭诊断和治疗指南对此介绍：

1. 心衰合并 COPD 的患者或猜忌有气道高回响的患者，建议使用心脏选择性 β1 受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔；

2. 对哮喘不乱期的 HFrEF 患者，可考虑在专科医生的亲切监护下，从小剂量起头应用，同时亲切视察气道壅塞症状；

3. 口服糖皮质激素会导致水钠储留，易引起心衰加重，但吸入性糖皮质激素并不导致上述问题的发生。

伴有糖尿病显著增加心衰患者全因消亡或住院风险。

加重心衰的糖尿病药物

1. 增加心衰住院风险的药物包括噻唑烷二酮（TZD，罗格列酮和吡格列酮）和 DPP-4（二肽基肽酶 4）按捺剂沙格列汀；

2. GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体打动剂类药物是对心衰住院无影响的；

3. SGLT-2 按捺剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 按捺剂）能够显著削减心衰住院。

把握方针

心衰合并糖尿病患者血糖把握的方针应个体化，一般糖化血红蛋白小于 7～8%；

伴有糖尿病的心衰患者降糖药物选择

• 在心衰合并糖尿病的患者中，介绍二甲双胍作为把握血糖的一线治疗方案。除非存在禁忌证；

• 噻唑烷二酮（格列酮类）降糖药不介绍用于心衰患者，因为其有增加心衰恶化和心衰住院的风险；

• 不合 β 受体阻滞剂对血糖或许发生不合的影响；

  一项随机、双盲、对照研究浮现，美托洛尔治疗患者平均 HbA1c 增加 0.15%，而卡地地洛组未见光鲜增加，仅为 0.02%。

• PARADIGM-HF 研究理会：在伴糖尿病的心衰患者中 ARNI 较 ACEI 更显著改善血糖把握。

心患者发生贫血的或许机制

心力弱竭患者发生贫血的原因尚不清楚，有首要证据证实：肾功能不全，以及心力弱竭中的神经激素和促盐细胞因子激活，铁行使缺陷，促红细胞生成素发生不适当以及骨髓造血功能受损合营浸染，促进了慢性贫血的发生。

耐久严重贫血与心衰恶化形成恶性轮回，导致不良预后。

治疗介绍

• NYHA 心功能 Ⅱ～Ⅲ 级心衰合并铁缺乏（铁蛋白＜100ng/mL 或铁蛋白 100～300ng/mL 但转铁蛋白饱和度＜20%）的患者可静脉补铁，以改患者功能状况和生活质量（Ⅱ b，B）；

• 对于心衰合并贫血患者，不介绍用促红细胞生成素相同物。

2016 年 ESC 急慢性心衰指南新增了合并瓣膜病的心衰患者处理

• 对于伴「低血流，低压力梯度」的主动脉狭小（瓣膜面积＜1 cm²、LVEF＜40%）

• 平均压力梯度＜40 mmHg 的有症状的 HFrEF 患者，应考虑行小剂量多巴酚丁胺负荷超声心电图搜检，以识别适合置换的重度主动脉狭小患者。

• 对于重度主动脉狭小，经「心脏团队」评估认为不适合手术且预期 TAVⅠ 后生存＞1 年的患音，介绍 TAVⅠ。

• 对于重度主动脉狭小高危患者，经「心脏团队」基于个体化风险和解剖学上评估认为或许适合手术，但 TAVⅠ 更适合的，理当考虑 TAVⅠ。

• 对于重度主动脉瓣膜反流，对所有有症状的患者和静息（LVEF ≤ 50%）的无症状患者，其他方面适合手术，介绍主动脉瓣修复手术或换瓣。

• 对于 HFrEF 患者。介绍基于循证依据的药物治疗，以减轻功能性二尖瓣反流。

• 对于有症状的左室收缩功能不全（LVEF<30%）、因药物难治性心绞痛需要冠脉血运重建的患者，理当考虑继发性二尖瓣反流和冠状动脉旁路移植连系手术。

• 对于选定的、重度功能性二尖瓣反流伴重度左室收缩功能不全（LVEF<30%）的患者，可以考虑非缺血性反流二尖瓣纯挚手术，以延缓或避免心脏移植。

本文凭证西安交通大学一附院心内科白玲教授在第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC2018）上分享及 2018 中国心力弱竭诊断和治疗指南等内容进行清算。