得了糖尿病该如何治疗?专家:降糖并非主要目标!

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对临床医生和患者来说,治疗疾病的目的并不在于纠正某些非常的指标,而是削减各类严重并发症的发生、改善患者生存质量并延迟患者寿命。若是一种治疗法子仅能使某些非常参数恢复正常,而不克为患者带来明确的获益或许获益很小,那么这种治疗法子的临床价钱是值得商榷的。例如糖尿病治理中的血糖把握。


降糖不克“用力过猛”


以缺血性心脑血管疾病为首要示意的大血管并发症,是糖尿病致死、致残的首要原因。70%以上的糖尿病患者死于心脑血管事件,是以,糖尿病患者的综合治理应该以降低大血管并发症风险为首要方针,而非仅仅追求血糖的正常化。


在不久前召开的2019年国际卒中大会(ISC)上发布了备受关注的SHINE研究事实。该研究旨在商酌伴有高血糖的急性缺血性卒中患者接管强化降糖治疗的疗效与安然性。


该研究采用随机化对照设计,共纳入1151例伴有高血糖的发病在12小时以内缺血性卒中患者。将其随机分为两组,强化降糖组(581例)连续静脉输入胰岛素把握血糖,血糖把握方针为4.4~7.2mmol/L;标准降糖组(570例)经由皮下打针胰岛素把握血糖(血糖把握方针为4.4~9.9mmol/L)。首要疗效指标为随访90天时改良Rankin评分。


研究事实发现,治疗时代强化降糖组平均血糖水平为6.6mmol/L,标准降糖组平均血糖水平为9.9mmol/L。随访时代,强化降糖组与标准降糖组病情好转者拜别占20.5%与21.6%(P=0.55)。因为强化降糖组患者低血糖与其他不良回响事件发生率(11.2%)显著高于标准降糖组(3.2%),研究被提前完结。强化降糖治疗组患者严重低血糖事件发生率为2.6%,而标准降糖组无严重低血糖事件发生。


研究认为,对于伴有高血糖的急性缺血性卒中患者,强化降糖无助于改善患者90天功能终局,反而会增加严重低血糖事件等不良终局的风险。因而,对于此类患者不宜予以过于严峻的血糖把握。


降了糖并非治好了病


关于降糖药物与降糖治疗对2型糖尿病患者预后的影响,国内外学者一贯在进行着不懈索求。这段历史可以从1970年的UGDP研究说起,但多数学者更甘心将1998年揭橥的UKPDS研究作为降糖领域循证医学研究的起点。


按照学者们的最初推想,既然以高血糖为首要示意的2型糖尿病可以显著增加心肌梗死、卒中以及心血管消亡的风险,那么应用降糖药物将血糖把握在正常或接近正常的水平,应该可以显著改善其大血管预后。


然而,事与愿违。


UKPDS研究以及随后结束的ADVANCE、ACCORD、VADT以及HEART2D等旨在对照不合降糖强度对糖尿病相关终点事件影响的研究,不单未能证实强化降糖能够降低大血管并发症风险,致盲性眼病、肌酐倍增、终末期肾病、肾脏性消亡等严重微血管事件也并未削减。ACCORD研究甚至浮现,过于严峻的把握血糖可以增加糖尿病患者消亡率。


这些研究事实给人们带来空前狐疑。高血糖与大血管事件之间存在若何的因果关系?现有的治疗体式是否适合?这些问题仍处在索求中,没有明确谜底。


2015年EASD年会上颁布了EMPA-REG研究事实,浮现在常规治疗底细上应用SGLT-2按捺剂可以显著降低包括首要不良心血管事件的发生率。这是一项具有里程碑意义的临床研究,将2型糖尿病的研究与治疗带进新时代。


随后陆续结束的关于SGLT-2按捺剂的CANVAS研究、DECLARE研究以及应用GLP-1受体打动剂进行的LEADER研究与SUSTAIN-6研究一次又一次地证实,这些新型降糖药物在有效降糖的同时,还显著降低了2型糖尿病患者首要不良心血管事件的发生率。不单如斯,新近结束的CEREDENCE研究又首次证实,新型降糖药物还能够大幅降低严重肾脏终点事件的风险。这些研究不单是学术上的新发现,更为浩瀚糖尿病患者带来生的进展。


临床医生改变脑子脑壳更首要


对于糖尿病患者,积极合理把握血糖水平避免急性高血糖事件对患者生命健康的严重风险,这固然首要。然而,近30余年来,居民的防病治病意识络续增加,可供临床应用的降糖药物种类逐渐增多,急性高血糖事件的发生率已降到很低的水平。在此背景下,糖尿病患者的治理首要方针应该实时调整为降低大血管并发症风险、改善患者远期临床预后。


不久前发布的健康中国动作(2019—2030年)指出,我国18岁以上人群糖尿病生病率从2002年的4.2%迅速上升至2012年的9.7%。据估算,今朝我国糖尿病患者跨越9700万人,糖尿病前期人群约1.5亿。如斯远大的糖尿病患者人群对我国心脑血管病防治提出了严重挑战。只有遵循新证据、适应新形势、调整新脑子脑壳、转换新模式才能最洪水平降低糖尿病对我国居民生命健康的风险。


新型降糖药物的遍及应用,对于降低糖尿病患者血管相关并发症的风险固然首要,但更为首要的是疾病治理脑子脑壳模式的改变。


临床医生治疗的不单仅是疾病,而是患有疾病的人。临床医生治疗疾病的目的是改善患者临床预后与生活质量,延迟患者寿命,而不单仅是追求血糖正常或接近正常。以血糖为中心、为降糖而降糖的脑子脑壳模式必需摒弃。应积极推广以患者为中心、以生活体式过问为底细、以血压血脂血糖综合治理为首要法子的防控模式。


现有研究表明,将糖尿病患者血压把握在130/80mmHg以下可以显著削减心脑血管事件的发生。与此同时,积极的降胆固醇治疗也是改善糖尿病患者心血管预后的关键法子。合并心脑血管疾病的患者应该将低密度脂蛋白胆固醇降低到1.8mmol/L以下。未合并心脑血管疾病但岁数40岁以上的患者,亦应接管他汀治疗,并将低密度脂蛋白胆固醇把握在2.6mmol/L以下。是以,对于糖尿病患者,不应仅仅关注血糖,还应关注降糖的体式,稀奇是降糖药物的选择,同时属意周全筛查并过问各类心血管危险成分。





文:河北省人民病院副院长 郭艺芳

编纂:管仲瑶

审核:曹政




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